Candida auris: una infección misteriosa que se expande en secreto por el mundo

El auge del Candida auris encarna una amenaza grave y creciente para la salud pública: los gérmenes resistentes a los medicamentos.

En mayo pasado, un anciano fue ingresado en la sucursal de Brooklyn del Hospital Mount Sinai para una cirugía abdominal. Un análisis de sangre reveló que estaba infectado con un germen recién descubierto tan mortal como misterioso. Los médicos lo aislaron rápidamente en la unidad de cuidados intensivos.

El germen, un hongo llamado Candida auris, se alimenta de personas con sistemas inmunitarios debilitados y se propaga silenciosamente por todo el mundo. En los últimos cinco años, ha golpeado una unidad neonatal en Venezuela, ha pasado por un hospital en España, ha obligado a un prestigioso centro médico británico a cerrar su unidad de cuidados intensivos y ha echado raíces en India, Pakistán y Sudáfrica.

Recientemente, Candida auris llegó a Nueva York, Nueva Jersey e Illinois, y los centros federales para el Control y la Prevención de Enfermedades lo agregaron a una lista de gérmenes considerados como “amenazas urgentes”.

El hombre en el Hospital Mount Sinai murió después de 90 días, pero
Candida auris no lo hizo. Las pruebas demostraron que estaba en todas partes de su habitación, tan invasiva que el hospital necesitaba un equipo especial de limpieza y tuvo que arrancar algunas de las baldosas del techo y del piso para erradicarlo.

Todo dio positivo: las paredes, la cama, las puertas, las cortinas, los teléfonos, el fregadero, la pizarra, los postes, la bomba. El colchón, los rieles de la cama, los orificios de los recipientes, las persianas, el techo, todo en la habitación estaba contaminado“, dijo el Dr. Scott Lorin, presidente del hospital.

Candida auris es tan tenaz, en parte, porque es impermeable a los principales medicamentos antimicóticos, por lo que lo hace un nuevo ejemplo de una de las amenazas para la salud más difíciles del mundo: el aumento de las infecciones resistentes a los medicamentos.

Candida auris
Dr. Shawn Lockhart, experto en enfermedades de hongos, sostiene una muestra de Candida auris inactiva de un paciente en EEUU | Foto: NYT

Durante décadas, los expertos en salud pública han advertido que el uso excesivo de antibióticos estaba reduciendo la efectividad de los medicamentos que han prolongado la vida útil al curar infecciones bacterianas que alguna vez suelen ser fatales. Pero últimamente, también ha habido una explosión de hongos resistentes, agregando una dimensión nueva y aterradora a un fenómeno que está socavando un pilar de la medicina moderna.

“Es un problema enorme”, dijo Matthew Fisher, profesor de Epidemiología de Hongos en el Imperial College de Londres, quien fue coautor de una reciente revisión científica sobre el aumento de hongos resistentes. “Dependemos de ser capaces de tratar a esos pacientes con antifúngicos”.

En pocas palabras, los hongos, al igual que las bacterias, están desarrollando defensas para sobrevivir a las medicinas modernas.

Sin embargo, incluso cuando los líderes mundiales de la salud han pedido más moderación en la prescripción de medicamentos antimicrobianos para combatir las bacterias y los hongos, se convocó a la Asamblea General de las Naciones Unidas en 2016 para gestionar una crisis emergente: el uso excesivo de ellos en hospitales, clínicas y la agricultura ha continuado.

Los gérmenes resistentes a menudo se llaman “superbacterias“, pero esto es simplista porque generalmente no matan a todos. En cambio, son más letales para las personas con sistemas inmunes inmaduros o comprometidos, incluidos los recién nacidos y los ancianos, fumadores, diabéticos y personas con trastornos autoinmunes que toman esteroides que suprimen las defensas del cuerpo.

Los científicos dicen que a menos que se desarrollen nuevos medicamentos más efectivos y que se reduzca drásticamente el uso innecesario de medicamentos antimicrobianos, el riesgo se extenderá a poblaciones más sanas. Un estudio del gobierno británico estima que, si no se implementan políticas para frenar el aumento de la resistencia a los medicamentos, 10 millones de personas podrían morir en el mundo por todas estas infecciones en 2050, eclipsando a los ocho millones que se espera que mueran de cáncer ese año.

Candida auris
Kinta Alexander del Hospital Mount Sinai en Brooklyn, durante una demostración de técnicas de limpieza profunda para contener el Candida auris | Foto: NYT

En los Estados Unidos, dos millones de personas contraen infecciones resistentes anualmente, y 23.000 mueren a causa de ellas, según un funcionario del Centro de Control de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés). Ese número se basó en las cifras de 2010; estimaciones más recientes de investigadores de la Escuela de Medicina de la Universidad de Washington estimaron la cifra de muertos en 162.000. Las muertes en todo el mundo por infecciones resistentes se estiman en 700.000.

Tanto los antibióticos como los antifúngicos son esenciales para combatir las infecciones en las personas, pero los antibióticos también se usan ampliamente para prevenir enfermedades en los animales de granja, y los antimicóticos también se aplican para evitar que las plantas agrícolas se pudran. Algunos científicos citan evidencia de que el uso rampante de fungicidas en cultivos está contribuyendo al aumento de hongos resistentes a los medicamentos que infectan a los humanos.

Sin embargo, a medida que el problema crece, el público lo entiende poco, en parte porque la existencia misma de infecciones resistentes a menudo se oculta en secreto.

Con bacterias y hongos por igual, los hospitales y los gobiernos locales se muestran reacios a revelar los brotes por temor a ser vistos como centros de infección. Incluso el CDC, en virtud de su acuerdo con los estados, no está autorizado a hacer pública la ubicación o el nombre de los hospitales involucrados en brotes. En muchos casos, los gobiernos estatales se han negado a compartir información públicamente, más allá de reconocer que han tenido casos.

Mientras tanto, los gérmenes se propagan fácilmente: se transportan en las manos y el equipo dentro de los hospitales; transportado en carne y hortalizas fertilizadas con estiércol de las granjas; transportados a través de las fronteras por los viajeros y en exportaciones e importaciones; y transferidos por pacientes de hogares de ancianos que van al hospital y vuelven de regreso.

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Infecciones de Candida auris, parece que el hongo surgió en varios lugares paralelamente en vez de tener un solo origen rastreable | Gráfico: NYT

Candida auris, que infectó al hombre en el hospital Mount Sinai, es una de las docenas de bacterias y hongos peligrosos que han desarrollado resistencia.

Otras cepas prominentes del hongo Candida, una de las causas más comunes de infecciones del torrente sanguíneo en los hospitales, no han desarrollado una resistencia significativa a los medicamentos; pero más del 90 por ciento de las infecciones por Candida auris son resistentes a al menos un fármaco, y el 30% son resistentes a dos o más medicamentos, según el CDC.

La Dra. Lynn Sosa, epidemióloga estatal adjunta de Connecticut, dijo que ahora ve a Candida auris como la amenaza “principal” entre las infecciones resistentes. “Es casi imbatible y difícil de identificar”, dijo.

Casi la mitad de los pacientes que contraen Candida auris mueren dentro de los 90 días, según el CDC. Sin embargo, los expertos del mundo no han determinado de dónde viene en primer lugar.

“Es la criatura de la laguna negra”, dijo el Dr. Tom Chiller, quien encabeza la rama de hongos en el CDC, y lidera un esfuerzo de detección global para encontrar tratamientos y detener la propagación. “Salieron burbujas y ahora está en todas partes”.

“No hay necesidad” de decirle al público

A finales de 2015, la Dra. Johanna Rhodes, experta en enfermedades infecciosas en el Imperial College de Londres, recibió una llamada de pánico del Hospital Royal Brompton, un centro médico británico en Londres. Candida auris había echado raíces allí meses antes, y el hospital no podía limpiarlo.

No tenemos idea de dónde viene. Nunca hemos oído hablar de eso. Simplemente se propaga como un incendio forestal“, dijo la doctora Rhodes. Aceptó ayudar al hospital a identificar el perfil genético del hongo y limpiarlo de las habitaciones.

Bajo su dirección, los trabajadores del hospital utilizaron un dispositivo especial para rociar peróxido de hidrógeno en aerosol alrededor de una habitación utilizada para un paciente con Candida auris, con la teoría de que el vapor arrastraría cada rincón y grieta. Dejaron el dispositivo funcionando durante una semana. Luego pusieron una “placa de sedimentación” en el centro de la habitación con un gel en la parte inferior que serviría como un lugar para que crezcan los microbios supervivientes”, dijo Rhodes.

Solo un organismo volvió a crecer. Candida auris.

Rany Williams desinfecta un baño en el hospital Mount Sinai | Foto: NYT

Se estaba extendiendo, pero ni una palabra al respecto. El hospital, un centro especializado en pulmón y corazón que atrae a pacientes adinerados de Medio Oriente y Europa, alertó al gobierno británico y les dijo a los pacientes infectados, pero no hizo ningún anuncio público.

No hubo necesidad de publicar un comunicado de prensa durante el brote“, dijo Oliver Wilkinson, portavoz del hospital.

Este pánico silencioso se está desarrollando en los hospitales de todo el mundo. Las instituciones individuales y los gobiernos nacionales, estatales y locales se han mostrado reacios a divulgar los brotes de infecciones resistentes, argumentando que no tiene sentido asustar a los pacientes, ni a los potenciales.

El Dr. Silke Schelenz, especialista en enfermedades infecciosas de Royal Brompton, consideró que la falta de urgencia del gobierno y del hospital en las primeras etapas del brote era “muy, muy frustrante. Obviamente no querían perder su reputación, porque no había impactado en nuestros resultados quirúrgicos“, dijo Schelenz.

A fines de junio de 2016, un artículo científico informó sobre “un brote en curso de 50 casos de Candida auris” en Royal Brompton, y el hospital dio un paso extraordinario: cerró su Unidad de Cuidados Intensivos (ICU, por sus siglas en inglés) durante 11 días, trasladaron a los pacientes a otro piso, y nuevamente sin ningún anuncio.

Días después, el hospital finalmente reconoció a un periódico que tenía un problema. Un titular en The Daily Telegraph advirtió: “La Unidad de Cuidados Intensivos se cerró después de que surgiera una nueva y súbita súperbacteria en el Reino Unido“. (Una investigación posterior indicó que eventualmente hubo un total de 72 casos, aunque algunos pacientes solo eran portadores y no estaban infectados por el hongo).

Sin embargo, el problema seguía siendo poco conocido internacionalmente, mientras que un brote aún más grande había comenzado en Valencia, España, en el Hospital Universitario y Politécnico de La Fe de 992 camas. Allí, desconocidos por el público o pacientes no afectados, 372 personas fueron colonizadas, lo que significa que tenían el germen en su cuerpo pero no estaban enfermos con él, y 85 desarrollaron infecciones en el torrente sanguíneo. Un artículo en la revista Mycoses informó que el 41% de los pacientes infectados murieron dentro de los 30 días siguientes.

Una declaración del hospital dijo que no fue necesariamente Candida auris lo que los mató. “Es muy difícil discernir si los pacientes mueren a causa del patógeno o con él, ya que son pacientes con muchas enfermedades subyacentes y en condiciones generales muy graves“, decía el comunicado.

Al igual que con Royal Brompton, el hospital en España no hizo ningún anuncio público. Todavía no lo ha hecho.

Un autor del artículo en Mycoses, médico del hospital, dijo en un correo electrónico que el hospital no quería que hablara con los periodistas porque “está preocupado por la imagen pública del hospital“.

El secreto enfurece a los defensores de los pacientes, quienes dicen que las personas tienen derecho a saber si hay un brote para poder decidir si ir al hospital, particularmente cuando se trata de un asunto no urgente, como una cirugía electiva.

¿Por qué diablos estamos leyendo sobre un brote casi un año y medio después, y no tenemos noticias de primera plana el día después de que ocurra?“, dijo el Dr. Kevin Kavanagh, médico en Kentucky y presidente de la junta de Health Watch USA, un grupo de defensa de pacientes sin fines de lucro. “No toleraría esto en un restaurante con un brote de intoxicación alimentaria“.

Los funcionarios de salud dicen que revelar brotes atemoriza a los pacientes ante una situación sobre la que no pueden hacer nada, especialmente cuando los riesgos no están claros.

Con estos organismos es lo suficientemente difícil como para que los proveedores de atención médica envuelvan sus cabezas alrededor de esto“, dijo la Dra. Anna Yaffee, exinvestigadora que trató con brotes de infección resistente en Kentucky en los que los hospitales no lo difundieron públicamente. “Es realmente imposible enviar un mensaje al público“.

Funcionarios en Londres alertaron al CDC al brote de Royal Brompton mientras se estaba produciendo. Y el CDC se dio cuenta de que necesitaba pasar la voz a los hospitales estadounidenses. El 24 de junio de 2016, el CDC emitió una advertencia nacional a los hospitales y grupos médicos y configuró una dirección de correo electrónico, candidaauris@cdc.gov, para responder a las consultas. El Dr. Snigdha Vallabhaneni, miembro clave del equipo de hongos, esperaba recibir pocos: “quizás un mensaje cada mes“.

En cambio, en semanas, su bandeja de entrada explotó.

Glo Gel bajo luz negra, en una simulación de limpieza de un cuarto de hospital | Foto: NYT

Viene a América

En los Estados Unidos, se han reportado 587 casos de personas que han contraído Candida auris: 309 en Nueva York, 104 en Nueva Jersey y 144 en Illinois, según el CDC.

Los síntomas (fiebre, dolores y fatiga) son aparentemente comunes, pero cuando una persona se infecta, particularmente alguien que ya no es saludable, estos síntomas comunes pueden ser fatales.

El primer caso conocido en los Estados Unidos fue de una mujer que llegó a un hospital de Nueva York el 6 de mayo de 2013 en busca de atención para una insuficiencia respiratoria. Tenía 61 años y era de los Emiratos Árabes Unidos, y murió una semana después, después de dar positivo por Candida auris. En ese momento, el hospital no había pensado mucho en ello, pero tres años más tarde, envió el caso a la CDC después de leer el aviso de la agencia de junio de 2016.

La mayoría de los casos reportados han sido en casas de cuidado de Nueva York, Chicago y Nueva Jersey | Gráfico: NYT

Esta mujer probablemente no fue la primera paciente de Candida auris en los Estados Unidos. Ella llevaba una variedad diferente de la del sur de Asia y más común aquí. También mató a una mujer estadounidense de 56 años que había viajado a la India en marzo de 2017 para una cirugía abdominal electiva, contrajo Candida auris y fue trasladada en avión a un hospital en Connecticut que los funcionarios no identificaron. Más tarde fue trasladada a un hospital de Texas, donde murió.

El germen se ha extendido en instalaciones de cuidado a largo plazo. En Chicago, el 50% de los residentes en algunos hogares de ancianos han dado positivo, según informaciones de la CDC. El hongo puede crecer en líneas intravenosas y ventiladores.

Los trabajadores que cuidan a pacientes infectados con Candida auris se preocupan por su propia seguridad. El Dr. Matthew McCarthy, que ha tratado a varios pacientes del hongo en el Centro Médico Weill Cornell en Nueva York, describió haber experimentado un miedo inusual al tratar a un hombre de 30 años.

“Me encontré con que no quería tocar al tipo. No quería contagiarme y contagiar a otra persona”. Hizo su trabajo y examinó a fondo al paciente, pero dijo: “Había un sentimiento abrumador de estar aterrorizado de haberlo cogido accidentalmente en un calcetín, corbata o vestido”.

¿El papel de los pesticidas?

El CDC trabaja para limitar la propagación del Candida auris resistente a los medicamentos, y sus investigadores han estado tratando de responder a la pregunta desconcertante: ¿De dónde o cómo vino al mundo?

La primera vez que los médicos se encontraron con Candida auris fue en el oído de una mujer en Japón en 2009 (auris es oído en latín). Parecía inocuo en ese momento, un primo de las infecciones micóticas comunes y fáciles de tratar.

Tres años más tarde, apareció en un inusual resultado de prueba en el laboratorio del Dr. Jacques Meis, microbiólogo en Nijmegen, Países Bajos, que estaba analizando una infección del torrente sanguíneo en 18 pacientes de cuatro hospitales en la India. Pronto, nuevos grupos de Candida auris parecían surgir cada mes que pasaba en diferentes partes del mundo.

Los investigadores del CDC tuvieron la teoría que el Candida auris comenzó en Asia y se extendió por todo el mundo. Pero cuando la agencia comparó el genoma completo de muestras de India, Pakistán, Venezuela, Sudáfrica y Japón, descubrió que su origen no era un solo lugar y que no había una sola cepa del hongo.

La secuenciación del genoma mostró que había cuatro versiones distintivas del hongo, con diferencias tan profundas que sugirieron que estas cepas habían divergido hace miles de años y emergieron como patógenos resistentes de cepas ambientales inofensivas en cuatro lugares diferentes al mismo tiempo.

Existen diferentes teorías sobre lo que sucedió con el Candida auris. El Dr. Meis, investigador holandés, dijo que creía que los hongos resistentes a los medicamentos se estaban desarrollando gracias al uso intensivo de fungicidas en los cultivos.

El Dr. Meis se sintió intrigado por la resistencia en los hongos cuando se enteró del caso de un paciente de 63 años en los Países Bajos que murió en 2005 de un hongo llamado Aspergillus. Se mostró resistente a un tratamiento antimicótico de primera línea llamado Itraconazol. Esa droga es una copia virtual de los pesticidas azoles que se usan para desempolvar cultivos en todo el mundo y representan más de un tercio de todas las ventas de fungicidas.

En un artículo de 2013 en Plos Pathogens, Meis dijo que no parecía ser una coincidencia que el Aspergillus resistente a los medicamentos apareciera en el ambiente donde se usaban los fungicidas azoles. El hongo apareció en el 12% de las muestras de suelo holandés, pero también en “macizos de flores, compost, hojas, semillas de plantas, muestras de suelo de jardines de té, campos de arroz, alrededores de hospitales y muestras aéreas de hospitales“.

El Dr. Meis visitó el CDC el verano pasado para compartir investigaciones y exponer su teoría de que lo mismo está sucediendo con el Candida auris, que también se encuentra en el suelo: los azoles han creado un ambiente tan hostil que los hongos están evolucionando, con cepas resistentes que sobreviven.

Esto es similar a la preocupación de que las bacterias resistentes están creciendo debido al uso excesivo de antibióticos en el ganado para promover la salud y el crecimiento. Al igual que con los antibióticos en animales de granja, los azoles se utilizan ampliamente en los cultivos.

En todo: papas, frijoles, trigo, cualquier cosa que se pueda imaginar, tomates, cebollas. Estamos impulsando esto con el uso de antifungicidas en los cultivos“, dijo el Dr. Rhodes, especialista en enfermedades infecciosas que trabajó en el brote de Londres.

El Dr. Chiller cree que el Candida auris puede haberse beneficiado del uso intensivo de fungicidas. Su idea es que el hongo en realidad ha existido durante miles de años, oculto en las grietas del mundo, no particularmente agresivo. Pero a medida que los azoles comenzaron a destruir hongos más frecuentes, llegó una oportunidad para que este ingresara en esa brecha, un germen que tenía la capacidad de resistir fácilmente los fungicidas, ahora adecuados para un mundo, en el que los hongos menos capaces de resistir están bajo ataque.

El misterio del surgimiento del Candida auris sigue sin resolverse, y su origen parece, por el momento, ser menos importante que detener su propagación.

Resistencia y negación

Por ahora, la incertidumbre en torno al Candida auris ha provocado un clima de miedo y, a veces, de negación.

La primavera pasada, Jasmine Cutler, de 29 años, fue a visitar a su padre de 72 años de edad, a un hospital en la ciudad de Nueva York, donde fue ingresado debido a complicaciones de una cirugía el mes anterior.

Cuando llegó a su habitación, descubrió que él había estado sentado durante al menos una hora en un sillón reclinable, en sus propias heces, porque nadie había acudido cuando había pedido ayuda para ir al baño. La Sra. Cutler dijo que le quedó claro que el personal tenía miedo de tocarlo porque una prueba había demostrado que portaba el Candida auris.

Vi médicos y enfermeras mirando por la ventana de su habitación. Mi padre no es un conejillo de indias. No lo vas a tratar como a un monstruo en un show“, dijo ella.

Finalmente fue dado de alta y le dijeron que ya no llevaba el hongo. Pero se negó a ser nombrado, diciendo que temía ser asociado con la terrible infección.

Reportaje e imágenes: New York Times | Traducción: LachToday


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